Was passiert, wenn man in den USA krank wird

Niemand plant diesen Moment. Man steht an einem Aussichtspunkt im Südwesten, es sind über vierzig Grad, und der Kreislauf sagt leise ab. Oder man geht an einem schwülen Morgen einen Hügel hinauf, und in der Brust zieht etwas, das dort nicht hingehört. Die erste Frage ist in Amerika dieselbe wie überall auf der Welt: Was ist los mit mir? Die zweite Frage stellt sich nur Europäern, und sie kommt erstaunlich schnell: Was wird das kosten?

Um sie zu beantworten, muss man verstehen, wie dieses System gebaut ist. Nicht in allen Details, die kennen nicht einmal die Amerikaner selbst. Aber in seiner Grundannahme, denn die ist eine andere als zu Hause.

Drei Türen, und keine davon kennt dich

In Europa gibt es im Grunde eine Tür. Man geht zum Arzt oder man ruft den Rettungsdienst, und dahinter beginnt ein System, das einen kennt, weil man ihm angehört. In Amerika gibt es drei Türen, und keine davon weiß, wer du bist.

Die erste heißt Urgent Care. Das sind Praxen ohne Termin, oft in einem Einkaufszentrum neben einem Supermarkt, meistens bis in den Abend geöffnet. Sie behandeln vieles von dem, womit man zu Hause zum Hausarzt ginge: Schnitte, Infekte, verstauchte Gelenke, Kreislaufprobleme, alles, was unangenehm ist und nicht unmittelbar bedrohlich. Für Selbstzahler bewegt sich eine Behandlung dort häufig im niedrigen bis mittleren dreistelligen Dollarbereich, wobei Untersuchungen, Röntgenbilder und Medikamente gesondert dazukommen können.

Die zweite heißt Emergency Room, die Notaufnahme eines Krankenhauses. Sie hat rund um die Uhr geöffnet, und bei einem echten Notfall muss dort jeder untersucht und stabilisiert werden, unabhängig davon, ob er versichert ist oder bezahlen kann. Für dasselbe Problem, das im Urgent Care ein paar hundert Dollar kostet, wird die Rechnung hier schnell vierstellig. Denn neben Arzt, Labor und Untersuchungen berechnet das Krankenhaus in der Regel eine eigene Gebühr dafür, dass die Notaufnahme rund um die Uhr bereitsteht.

Die dritte Tür ist der Anruf bei 911. Der Rettungswagen kommt. In einer Großstadt ist er in wenigen Minuten da. An einem Aussichtspunkt im Westen, irgendwo zwischen zwei Nationalparks, kann eine Stunde Fahrt zwischen zwei Orten liegen, kein Krankenhaus dazwischen, gelegentlich nicht einmal ein verlässliches Telefonsignal. Der Rettungswagen ist außerdem eines der wenigen Fahrzeuge der Welt, dessen kurze Fahrt mehr kosten kann als ein Flug über den Atlantik. Je nach Ort, Betreiber, Entfernung und notwendiger Versorgung liegt allein der Transport nicht selten weit über tausend Dollar. Und die Rechnung dafür kommt häufig von einer anderen Stelle als die des Krankenhauses, in das man gebracht wurde.

Wo das Rechnen aufhört

Über all diesen Preisfragen steht allerdings eine Regel, und sie ist die einzige in diesem Text, die keine Abwägung zulässt. Bei Brustschmerzen, Atemnot, Lähmungserscheinungen, Bewusstlosigkeit oder einem anderen akuten Notfall wird nicht gerechnet. Dann ruft man 911.

Alles andere in diesem Artikel ist Ökonomie. Das hier ist es nicht.

Warum niemand am Empfang den Preis kennt

Der Satz, der Europäer am meisten irritiert, fällt gleich zu Beginn. Man fragt, was das ungefähr kosten wird, und die Frau hinter dem Tresen sagt freundlich, dass sie das nicht sagen kann. Sie lügt nicht. Sie weiß es tatsächlich nicht.

In Amerika gibt es für eine medizinische Leistung selten nur einen Preis. Es gibt Hunderte. Versicherungen verhandeln mit Krankenhäusern eigene Sätze, und dieselbe Infusion kann je nach Vertrag sehr unterschiedlich abgerechnet werden. Daneben steht ein offizieller Listenpreis. An vielen Häusern gibt es außerdem einen gesonderten Selbstzahler- oder Barzahlungspreis, nach dem man allerdings ausdrücklich fragen muss.

Welche dieser Zahlen am Ende gilt, hängt nicht nur davon ab, was gemacht wurde. Es hängt auch davon ab, wer bezahlt.

Nicht nur Gier. Vor allem Zugehörigkeit. Das ist ein wichtiger Mechanismus hinter vielen Horrorgeschichten, die man aus Amerika hört. Versicherte amerikanische Patienten haben jemanden, der für sie verhandelt hat, lange bevor sie krank wurden. Du hast am Tresen zunächst niemanden, und deshalb bekommst du häufig die hohe Zahl gezeigt.

Aus demselben Grund hat der Begriff, über den in amerikanischen Debatten so erbittert gestritten wird – in-network oder out-of-network –, für Reisende ohne amerikanische Krankenversicherung meist nur begrenzte Bedeutung. Ob ein Arzt im Netzwerk einer amerikanischen Versicherung ist oder nicht, spielt für dich am Tresen kaum eine Rolle, weil du in keinem dieser Netzwerke bist. Für dich zählt etwas anderes: die Notfallnummer deiner eigenen Auslandskrankenversicherung und das, was in deinem Tarif steht.

Vierundsiebzigtausend Dollar

Wie weit das gehen kann, habe ich einmal aus nächster Nähe gesehen. Ein Reisender erlitt an einem Vormittag in Washington einen Herzinfarkt. Der Notruf funktionierte, das medizinische Team war in wenigen Minuten da, er wurde rechtzeitig behandelt und konnte etwa eine Woche später nach Deutschland zurückkehren. Die medizinische Geschichte ging gut aus.

Dann kamen die Rechnungen. Rettungswagen, Notaufnahme, mehrere Tage Krankenhaus, behandelnde Ärzte, Untersuchungen, der Kardiologe. Zusammengerechnet: vierundsiebzigtausend Dollar. Wie diese Summe am Ende zwischen Krankenhaus und Versicherung geregelt wurde, habe ich nicht mehr erfahren. Aber die Zahl, die zunächst auf den Rechnungen stand, habe ich nicht vergessen.

Und auch diese Summe bestand nicht aus einer einzigen Rechnung. Der Rettungsdienst rechnete ab. Das Krankenhaus rechnete ab. Hinzu kamen Ärzte, Labor und Untersuchungen, jeweils gesondert. Für den Patienten war das ein einziger medizinischer Notfall an einem einzigen Morgen. Für das amerikanische Abrechnungssystem waren es mehrere voneinander getrennte Leistungen verschiedener Anbieter, die medizinisch zusammenarbeiteten, rechtlich und abrechnungstechnisch aber getrennt sein konnten.

Deshalb können Wochen später mehrere verschiedene Umschläge im Briefkasten in Deutschland liegen. Einer vom Krankenhaus für Raum und Material. Einer vom Arzt, der nicht unbedingt beim Krankenhaus angestellt ist, sondern über eine eigene Praxis oder Firma abrechnet. Einer vom Labor. Einer von dem Radiologen, der ein Bild angesehen hat, ohne dass man ihm je begegnet wäre. Mehrere Rechnungen für einen einzigen Aufenthalt, jede mit einer eigenen Nummer, jede mit einer eigenen Telefonnummer für Rückfragen.

Das ist kein Fehler im System. Das ist das System.

Die Versicherung, die man hoffentlich nie braucht

Wer das System kennt, sammelt alle Umschläge ein und reicht sie gemeinsam bei seiner Auslandskrankenversicherung ein. Kleinere ambulante Rechnungen bezahlt man in der Regel zuerst selbst, mit der Kreditkarte am Tresen, und holt sich das Geld anschließend zurück. Deshalb ist der Verfügungsrahmen dieser Karte wichtiger, als die meisten Reisenden ahnen. Bei hohen Beträgen und bei jedem Krankenhausaufenthalt gilt etwas anderes: sofort die Notfallnummer der Versicherung anrufen. Sie kann eine Kostenübernahme bestätigen und in vielen Fällen direkt mit dem Krankenhaus abrechnen, sodass gar nichts erst über die eigene Karte läuft.

Das amerikanische Gesundheitssystem ist nicht darauf gebaut, dass alle für dieselbe Behandlung dasselbe bezahlen. Es beruht auf der Annahme, dass jeder einer Gruppe angehört, die für ihn verhandelt. Die Versicherung, die du für den Gegenwert von zwei Abendessen abschließt, ist genau das: deine Mitgliedschaft, für ein paar Wochen.

Nimm sie mit, speichere die Notfallnummer im Telefon, hebe jeden Zettel auf, und denk dann nicht mehr darüber nach. Die beste Auslandskrankenversicherung ist die, an die man sich nach der Reise nur deshalb erinnert, weil man sie abgeschlossen hat.